胡豫 唐亮

    静脉血栓栓塞症包括深静脉血栓形成和肺血栓栓塞，是住院患者常见并发症和死亡原因，其发病几乎涉及每个专科，严重影响医疗质量和医疗安全。

    66岁的老李，做了左侧下颌智齿手术，术后40小时下床排便后出现呼吸困难、心率加快、血压下降、意识丧失。23岁的小刘因股骨头坏死行骨瓣植入术，术后出现右胸部疼痛、咳嗽、咯痰、痰中带血。34岁产妇怀孕39周入院行剖宫产，手术成功，子宫收缩良好，却在术后第2天突然出现心慌，继而出现心跳呼吸停止。53岁的张某打麻将后起身准备回家时，突然感到心慌、气喘、头晕、脸色苍白，送急诊抢救……

    这些患者最终均确诊为静脉血栓形成的一种类型：肺栓塞。在过去，静脉血栓形成被单纯认为是一种手术并发症，创伤制动等客观条件是其决定性成因。然而进一步思考，那么多人拔牙、手术、分娩、久坐都相安无事，为何一些特定的人群会发生静脉血栓呢？原来，这些易于发生血栓形成的人群存在血液高凝固状态，即易栓症，多数是由自身基因的特点决定的。因此，遗传性易栓症才是静脉血栓形成的元凶。

    基因异常引起血液凝固性增高

    遗传性易栓症是由各种基因异常引起的血液凝固性增高，容易发生血栓形成以及血栓栓塞的病理状态。在这种固有的血液高凝状态下，异常基因携带者如果遇到其他的诱发因素，例如年龄增加、大型手术、下肢扭伤、长期卧床、妊娠分娩、重症内科疾病等，就可导致静脉血栓形成。血栓可累及全身各个器官，涉及临床医学多种学科，危害广泛而严重。例如：骨科手术后易出现下肢深静脉血栓形成；心内科心力衰竭、急性心肌梗塞和呼吸科慢性阻塞性肺疾病易出现肺栓塞；妇产科的习惯性流产、不良妊娠；肿瘤科患者反复多部位血栓形成；儿科的新生儿巨大血栓形成和暴发性紫癜；胃肠肝胆外科常见的门静脉和肠系膜静脉血栓形成；神经内科的颅内静脉窦血栓形成；肾内科肾病综合征患者易出现的肾静脉血栓形成等。

    诊断主要依靠遗传因素分析

    易栓症的诊断有助于血栓风险评估以及高危人群早期预防，而实现易栓症的诊断主要依靠遗传因素分析，即基因检测与分子诊断。在西方国家，已经发现了两种基因变异FV Leiden和FIIG20210A，是白种人群常见的易栓症遗传因素，也开发了针对这两种突变的基因诊断方法用于临床筛查。由于种族差异，白种人的基因异常与我国人群大不相同。武汉协和医院血液病研究所团队最新的研究成果，在国际上首次指出人体血液中的抗凝血酶、蛋白C、蛋白S以及血栓调节蛋白等4种天然抗凝蛋白遗传性缺陷是我国人群易栓症的最常见因素，据此建立了适合我国人群的易栓症基因诊断系统，为千余例易栓症患者实现基因诊断，明确了血栓根本病因。协助临床医师为患者制订个体化抗凝措施，成功的预防血栓再发生。

    术前最好进行易栓症基因检测

    以下患者应当进行TCS易栓症基因诊断：1.首次发生静脉血栓（下肢静脉血栓、肺栓塞等）的年龄<45岁，或发生动脉血栓（心肌梗塞、脑血栓等）的年龄<40岁；2.新生儿原因不明的血栓形成；3.自发性反复血栓形成，这种情况除了要排除强烈的遗传因素外，还要警惕恶性肿瘤的存在；4.罕见部位的血栓形成（如肠系膜静脉以及颅内静脉窦等）；5.口服华法林后发生皮肤坏死；6.怀孕女性反复自发性流产；7.家族成员中有血栓形成的患者。

    另外，建议住院患者中的高危人群进行TCS易栓症基因检测，评估血栓风险。血栓高危人群是指：1.拟行骨科手术患者，尤其是全膝关节和髋关节置换术者；2.拟行剖宫产手术者；3.拟行胃肠外科大手术患者；4.拟行妇科肿瘤手术者；5.急诊科的重症患者；6.需要卧床制动3天以上的患者；7.慢性心力衰竭和慢性肺疾病急性加重患者。

    静脉血栓形成看似是环境因素引起的，实则遗传性易栓症为元凶。对于符合易栓症筛查指征者进行分子诊断，能够早期发现携带血栓易感基因的人群，同时根据不同类型的基因异常制定个体化的抗凝防治措施，从而达到早诊断、早治疗的目的，能有效降低静脉血栓形成的发病率、致残率和致死率。