甘肃省社会保险事业管理局失业保险基金处课题组

社会保险制度覆盖城乡、惠及全民，工作面广、点多、线长、量大、基金规模庞大、社会关注度高，涉及社会的方方面面，关系到社会政治稳定和经济发展。社会保险基金的安全，关系到社会保障政策的贯彻落实，关系到民生和广大保障对象的切身利益，也是社会各界关注的焦点，风险问题十分严重。加强社会保险风险防范和控制，对维护社保基金安全至关重要。目前，国内有些地区因为风险防范意识不强，制度不够健全，有的甚至有章不循、有禁不止，致使社会保障系统成为职务犯罪的易发、多发领域，社会保险基金的安全受到严重威胁。

近年来，我省立足实际，积极探索，建立了社会保险风险防范和控制制度，取得了一定成效，但是在社会保险内部控制方面还存在着一些问题、漏洞和薄弱环节。我们要增强忧患意识和风险意识，坚持从源头抓起、从基础抓起，进一步完善社保经办风险防范和控制的制度建设，构筑预防违规违纪事件发生的“防火墙”和“安全网”，确保社会保险基金安全运行。

一、社保经办风险表述

社保经办风险是指社保行政部门及经办机构为完成法定社会保险参保登记、基数核定、待遇审核发放、基金管理指出等职能所采取的一系列行为，由于经办人员或者技术等原因，造成参保人的社会保险权益信息和社保基金等数据的安全性、真实性和准确性受到影响和损失，社会保险经办管理的正确性、准确性存在严重偏差和危险。

（一）经办风险的内容

从风险来源上看，可分为内部操作风险、外部运行风险和内外联合产生的风险。内部操作风险是指经办机构在具体经办业务过程中，由于人员、制度、工作流程、岗位设置等内控措施不到位、不完善、不落实产生的危险。外部运行风险是指来自参保对象等外部的违法犯罪行为产生的危险。内外联合产生的风险是指经办人员与参保对象内外勾结，利用职务之便、玩忽职守侵占社会保险基金等产生的危险。

从业务流程和经办环节上分，经办风险主要在收、支、管三个环节上，即社会保险参保缴费，社会保险待遇领取，社会保险基金管理。

（二）经办风险的特征

经办风险的特征表现在客观性、普遍性、潜在性和可控性。

客观性是指风险普遍存在于经办机构的一切活动中，是一种必然存在的不可避免的现象，是一种不以人的意志为转移，独立于人的意识之外的客观存在。

普遍性是指经办机构在经办的每一个环节都有可能导致风险的产生。

潜在性是指经办风险只是一种可能的危险，它对经办机构行为产生预期偏差而构成某种损失有一个显化的过程，这一过程的长短因经办风险的内容、经济社会环境及社会公众、参保单位对社保经办风险的认识程度而异。没有造成不良后果，没有引发追究责任的行为，并不是说风险不存在，只是停留在潜在阶段而没有转化为实在的风险。

可控性是指经办风险是客观存在的、不可能彻底消除的，但可以通过评估，采取措施，在一定时间和空间内改变发现存在和发生的条件，降低风险发生的频率和损失程度，有效防范和控制风险。

二、社保经办风险的表现形式

社会保险的风险有多种表现形式，在各个方面都存在。总括起来，可以从两个角度归纳社会保险的风险。一方面基于社会保险制度设计的风险。主要是指因社会保险制度设计的局限性引发的各种风险。这种风险主要表现在所设计的社会保险制度不能解决一定时期内的问题，不能达到预期的目的。另一方面基于社会保险制度执行的风险。主要是指因社会保险制度的执行落实不到位引发的各种风险。这种风险主要表现在社保经办机构在执行社会保险制度时由于主客观原因造成错误进而引发的对社会保险的侵害和损失。社会保险经办机构存在的风险主要表现在人为风险、外部欺诈风险、信息系统风险、事项识别和风险评估不规范带来的风险四个方面。

（一）人为风险。

一是内部欺诈。社会保险经办机构的风险更多来源于经办机构内部，特别是内部人员的欺诈行为。与外部人员相比，经办机构内部人员对于业务更加熟悉，也更容易发现经办机构系统内工作流程和工作环节中的漏洞和风险点。相关案件的统计数据也表明，从风险造成损失的大小和发生的频率来看，经办机构内部的风险也是往往大于外部风险。二是人员风险。主要包括因为工作人员业务能力或水平有限、违规操作等工作人员个体行为而产生的风险。例如工作人员因为身体不适造成的操作失误等行为皆可列入人员风险。

（二）外部欺诈风险。

社会保险经办机构同时也存在外部环境带来的风险，如在征缴环节上，存在参保单位伪造编造工资表、瞒报职工人数、欠缴、漏缴社会保险费等欺诈行为；在支付环节上，存在不按时上报待遇享受人的死亡情况，导致“死人”仍领“活人”钱的冒领养老金现象发生。这些欺诈行为导致社会保险经办机构存在更多的风险。

（三）政策不完善风险。

社保经办机构外部风险的另一个主要因素是相关政策的变化。由于经济社会迅速发展和形势环境深刻变化，社会保险方面很多政策已经不能满足当前的需要，亟待修改完善。但是在完善过程中，现阶段相关政策制定与出台又比较杂乱，容易造成执行混乱、无法可依或者违规而行。除此之外，内控机制不健全，技术手段相对滞后，工作缺乏有力举措，风险管理职能部门缺失，风险管理面临的形势十分严峻。统筹层次低、资源整合不到位，成为落实养老保险、工伤保险省级统筹，医疗保险基金在更多范围实现风险共济等工作要求的障碍，也严重制约了风险管理工作的开展。

（四）信息系统风险。

信息系统风险主要是由于社会保险信息应用系统程序开发、调配、维护中的错误与漏洞，以及由数据可信度与可靠性问题引发的各类风险。如因系统程序错误造成重大操作损失或者重要数据丢失，以及系统程序无法正常使用造成业务停滞、中断等。

（五）事项识别和风险评估不规范带来的风险。

社会保险经办机构的事项识别就是对社保机构中的各种事项进行分析，对每项事项是否存在风险进行分析，它是提炼社保机构风险管理内容的过程。风险评估就是对由事项识别出的风险种类和程度进行评估的过程。社保经办机构面临的风险有着难以量化的特点。各地社保经办机构风险管理工作在风险识别方面有较大的欠缺，主要体现在对事项识别与风险评估的方法受工作人员主观因素的影响较大。工作人员的能力和背景决定了事项识别和评估的方法，而且领导对某项工作的重视程度也会给识别评估风险带来很大的不确定性。加之经办机构风险评判的标准尚未建立，增加了识别评估的主观性、随意性，容易对下一步工作产生误导。

三、社保经办风险识别

风险识别是指在风险事故发生之前，人们运用各种方法系统地、连续地认识所面临的各种风险以及分析风险事故发生的潜在原因。风险识别是风险管理的第一步，也是风险管理的基础。只有在正确识别出自身所面临的风险的基础上，人们才能够主动选择适当有效的方法进行的处理。风险识别过程包含感知风险和分析风险两个环节。

（一）感知经办风险

感知风险：即了解客观存在的各种风险，是风险识别的基础，只有通过感知风险，才能进一步在此基础上进行分析，寻找导致风险事故发生的条件因素，为拟定风险处理方案，进行风险管理决策服务。感知社保经办风险，要从了解熟知社保经办机构的性质、工作职能等方面入手，才能把控社保经办业务操作各个环节存在的各种风险。

1.法律赋予社保经办机构的职能。《社会保险法》第七十三、七十四条规定了社保经办机构的职责范围是：应当建立健全业务、财务、安全和风险管理制度；按时足额支付社会保险待遇；及时为用人单位建立档案，完整、准确地记录参加社会保险的人员、缴费等社会保险数据，妥善保管登记、申报的原始凭证和支付结算的会计凭证；及时、完整、准确地记录参加社会保险的个人缴费和用人单位为其缴费，以及享受社会保险待遇等个人权益记录，定期将个人权益记录单免费寄送本人；提供社会保险咨询等相关服务。从上可以看出，社会保险法对经办机构的职责规定，主要体现在：提供社会保险服务、管理社会保险事务、社会保险基金的相关管理。

2.社保经办风险的分类。按照风险发生的原因和要素可将社会保险风险分为:操作风险、技术风险、廉政风险、法规政策风险等。

操作风险是指由于不完善或有问题的内部操作过程、人员、系统或外部事件而导致的直接或间接损失的风险。

技术风险是指社保信息管理系统发生技术故障，导致各类存储数据发生丢失、修改、泄露等现象，给社会造成恶劣影响，为社会保险经办机构带了很大风险。除此之外，在开发系统时便于测试等目的经常会给系统留下后门，这些都导致信息系统存在风险威胁。

廉政风险是指出现廉政问题的可能性,就是指经办人员凭借所拥有的公共权力在业务经办过程中或日常生活中出现谋求私利等腐败行为的可能性。主要表现为：不履行“一岗双责”，或履行不到位；违反廉洁自律相关规定；违反民主集中制，独断专行或软弱放任；利用职务上的便利谋取私利；失职渎职、不作为或滥用职权等。

法规政策风险是指因国家社保政策发生变化或政策不完善，引发社保业务经办出现偏差的可能性。例如，长期以来，由于政府与企业、中央政府与地方政府之间养老保障责任不明，企业依赖政府、地方政府依赖中央政府的倾向日趋明显，中央政府的责任和包袱越来越重。一些地方利用基本养老保险中过渡性养老金管理混乱，把统筹外项目纳入基本养老保险支付范围，部分地区统筹外项目已占实际支付的1/3左右，变相提高了基本养老保险的保障水平，增加了各级政府养老保险的隐性负担。

（二）分析经办风险

分析风险：即分析引起风险事故的各种因素，它是风险识别的关键。对经办风险主要从客观和主观两个方面加以分析：

1.客观因素。指经办机构所处的政策环境、经济环境、社会环境、科技因素对产生潜在经办风险的影响。

政策环境的影响，社会保险制度“碎片化”严重，养老保险制度分为企业职工、城乡居民、机关事业单位工作人员；医疗保险分为职工和城乡居民；工伤保险仅限于企业职工和事业单位工作人员，机关单位顶层制度设计尚未出台；失业保险基金结余量较大，基金扩大使用范围尚不明确；生育保险与医保合并实施顶层设计不明确；同一制度因覆盖人群不同，待遇差别较大。这些使制度的执行力、生命力、公信力降低从而产生的风险。

经济环境的影响，主要表现在推进供给侧结构改革，社保费率下调，基金支出刚性增长迅速，基金收支平衡短期将被打破，保发放形势十分严峻。同时，参保扩面速度整体放缓，扩面资源减少，扩面增量萎缩，灵活就业人员参保难度大。私营企业和城镇个体户由于收入偏低、缴费基数偏高，中断缴费情况增多，甚至无法参保，中断缴费问题突出。长期以来靠扩大覆盖面和提升缴费基数增加基金收入的局面已难以为继。

社会环境的影响，随着市场经济体制的完善，就业形态日益多样化。自由职业者、非正规就业、网络就业等劳动关系不稳定的群体不断增加，劳动力在不同地区之间的转移愈加频繁。这不仅包括正规就业群体，还包括大量的非正规就业群体。就业市场的高流动性及就业形态的多样化，给社会保险制度建设及管理服务提出了新的挑战。

科技因素的影响，主要表现在我省信息化建设水平正在逐步提高，全省统一的社会保险信息系统正在建设，但还不能适应参保人员流动、异地就医等需要。全省社保大数据收集整理、分析应用机制不健全，大数据在扩面征缴、基金安全管理、风险防范等方面未能发挥明显作用。信息技术和大数据对提升社会保险经办管理服务质量提出了新的挑战。

技术因素的影响，“电子社保”建设缓慢，未能真正实施社会保险“五险统一经办”和“综合柜员制”经办模式，经办程序和流程繁琐，公共服务不到位，网上经办业务有限，企业缴费托收率不高，基金征缴、退款的麻烦和现金补缴的不安全，“人脸识别、静掌脉、指纹”等先进身份认证技术应用不普遍。

2.主观因素。指受经办机构内部管理水平不高、经办人员专业胜任能力不强、职业道德缺失、风险管控技术方法落后等方面影响，都有可能造成经办风险。

经办人员的经验和能力的局限性。在主观因素中，“人”的风险是最大的风险，在社会公众对多元化社保服务的期望值越来越高，相关政策陆续出台，工作量不断增加，经办人员的综合素质和执行水平成为经办行为有无偏差的关键。

经办人员没能保持应有的职业谨慎。社保经办要求经办人员在经办过程中保持应有的职业谨慎态度，依法依规开展经办服务。然而由于经办人员的个人素质参差不齐，对政策把握不准确，对各项资料数据审核不严格，控制不到位，未按经办程序和流程开展经办，进而造成经办风险。

经办服务质量不高。经办人员服务意识不强，服务水平和服务质量不高，不能为参保群众提供多元化的社保服务。

四、社保经办风险防控体系

（一）业务风险防控。

社会保险经办业务规程基本包括社会保险登记、征缴核定、待遇审核支付个人账户管理、财务管理与会计核算、稽核监督等主要环节，每个环节操作程序复杂、政策性强、风险点多。坚持把经办质量作为经办工作的生命线，坚持把依法依规经办贯彻到经办管理工作的全过程，规范经办内容，优化经办流程，简化经办程序，更有效地防范经办业务风险。

一要规范经办内容。要重点梳理现有各险种经办管理内容，对照标准化要求，通过在社会保险领域建立一套规则和秩序，规范现有经办内容，来实现“记录一生、服务一生、保障一生”，实现社会保险管理服务均等化和规范化。

二要优化经办流程。要按照《社会保险服务总则》、《社会保险经办服务流程总则》的总体要求，以规范经办管理、优化形象为出发点，立足“五险合一”统一征缴、统一管理服务优势，推进“五险合一”社会保险经办管理体制改革，统一业务经办规程，推进经办资源整合探索建立标准化、便捷化、高效化的“五险合一”的经办管理服务模式，优化经办流程，推进服务流程的标准化。

三要简化经办程序。要按照国务院办公厅关于简化优化公共服务流程方便基层群众办事创业和人社部关于加强和改进人力资源社会保障领域公共服务意见的有关部署和要求，结合编制权力清单、责任清单以及规范经办行为等相关工作，对各险种现有经办内容和服务事项进行全面梳理，简化优化办事程序，列出具体服务事项目录并实行动态调整。所有面向参保群众的经办服务事项都要逐项编制办事指南，列明服务对象、办理依据、受理单位、办理地点、基本流程、申请材料、示范文本、办理时限、咨询方式、监督投诉方式等内容，细化到每个环节。

（二）人员风险防控。

经办人员的素质对经办服务起着决定性的作用，是做好经办工作的基础。若经办人员的素质和其肩负的职能与其从事的活动不相适应，那么就意味着经办人员在经办中存在风险。在经办风险中，经办人员因素质产生的风险所占比重较高，因此防范经办人员风险尤为重要。

一要提高风险意识。社会保险经办管理具有经办管理周期长，服务对象范围广，业务管理复杂，涉及参保人员基本权益，基金安全社会关注度高等特点，社会保险经办管理面临一系列新的挑战。因此，经办人员一定要从思想上、观念上深入理解经办风险、重视经办风险，冲破传统思路的束缚，转变观念，坚持风险导向，才是解决和防范风险的根本所在。

二要提升业务能力。探索建立创新干部教育培训的方法与途径，进一步健全完善的社会保险业务培训体系，加大干部培训教育的力度，强化社会保险理论和业务规范培训，提高经办人员的宏观意识和综合素质，实现由精通单一业务向熟悉全能业务转变，全面推进社会保险经办能力建设。同时，各级经办工作人员要重点钻研学习社保业务政策，把业务学习当做学问来做，把业务研究当做学术问题来解决，熟悉社会保险经办有关政策和法规，依法依规开展经办，用好、用足、用活各项政策，最大限度地保障参保群众的权益。

三要靠实工作责任。社会保险经办机构作为社会保险政策的执行者、业务的承担者和待遇的落实者，职责重大，使命光荣。要牢记自己的工作职责和使命担当，坚持目标导向、问题导向，更好地发挥主观能动性和创新创造的精神，埋头苦干，少说多干，主动作为，真抓实干，在变中求新、新中求进、进中突破，推动全省社会保险经办工作迈上新台阶。

（三）廉政风险防控。

廉政风险防控对促进新形势下经办工作健康发展具有十分重要的意义，是促进经办管理依法规范运行的现实需要，是教育和保护社保干部的有效措施。廉政风险防控工作应坚持“教育为先、预防为主”的方针，大力弘扬“团结、奉献、创新、卓越”的社保精神加强反腐倡廉警示教育，通过实行任前廉政谈话、述职述廉、签订党风廉政建设责任书、廉政承诺书、廉政风险点防控等预防措施，强化对经办人员的监督管理，杜绝腐败。

一要强化思想教育。各级机构经办人员必须把风险防控当做一项固根本、管长远的大事来抓，认真学习党章和党内重要法规，坚持引导广大党员、干部特别是领导干部自觉学习党章、遵守党章、贯彻党章、维护党章，自觉加强党性修养，使党章党规内化于心、外化于行、固化于性，切实管理好、守护好老百姓的“养命钱”。要加强警示教育和廉政文化建设，以案为鉴、深刻反思，防微杜渐、警钟长鸣，筑牢拒腐防变的思想防线。要引导树立正确的价值观、人生观和权力观，始终保持共产党员的纯洁性，增强清正廉洁意识。要认真学习法律法规，提升法治素养，增强依法办事意识，心中时刻保留着对法律的敬畏，工作严格按照法律规定的程序和授权开展，强化依法行政、注重权力制衡、主动接受监督、谨守法律红线，恪守工作纪律。

二要完善工作机制。充分认识廉政风险防控机制建设的重要意义，切实把推进廉政风险防控机制建设作为一项重大政治任务，列入重要议事日程，加强组织领导,明确防控重点。严格落实“一岗双责”责任制。要建立全员岗位责任制，明确每个风险点、每项防控措施的责任部门和责任人员，把廉政责任细化分解到个人，严格岗位权限的分配和管理。要建立健全内控监督和稽核机构，选准配强工作人员，建立合理有效的用人制度和培训制度，把政治素质高、业务能力强的干部充实到内控监督和稽核队伍中来，为开展经办风险防范和控制工作提供强有力的组织保障和人员保障。

三要加强监督管理。坚持把对重点岗位的防控管理工作作为重要内容，强化重点环节和重点岗位的监督防控，从经办流程入手，对各个环节逐一分析梳理，排查可能存在的风险点，通过排查，及时发现问题和纠正错误，切实把监督制约的措施落实到经办服务的各个环节，增强廉政风险防控的针对性和有效性，化解廉政风险。要强化问责，发现倾向性和苗头性的问题及时提醒；发现重大问题，坚决依法依规处理，绝不姑息迁就。

（四）技术风险防控。

互联网+、大数据、信息技术的发展，既给内控提出了严峻挑战，同时也为风险防控注入了崭新活力。这种发展趋势，要求社保经办人员必须高度关注在社会保险数据化背景下，各类风险所呈现出的新动向和新特点。

一要加快建立统一的社会保险信息管理平台系统，提高社保整体工作的信息化、规范化、高效化，实现信息资源共享，确保数据准确，保证政策的准确执行。同时，在社会保险信息系统中融入风险管理功能，实施警示提醒、业务规则校验、流程管理、权限管理、查询统计、业务经办留痕等有效控制。

二要充分利用互联网、大数据、人工智能等技术，通过内外部数据比对、分析、建模等方式，发现风险点及疑似违规行为。在数据省级集中的基础上，健全风险管控管理体系，确保数据安全。

三要推进基本医疗保险医疗服务智能监控，努力实现省内检测数据互联互通，提高监管效率，增强决策支持力，逐步实现对门诊、住院、购药等各类医疗服务行为的全面、及时、高效监控。

（五）制度风险防控。

风险管理与内部控制工作重在落实。社会保险经办管理政策性、关联性强，岗位设置多样，既有对外的前台服务窗口，又有对内的技术保障和负责业务监督检查的后台管理，为提高经办管理效率和质量，必须规范经办行为，用制度约束每一个业务人员认真履行岗位职责。

一要扎实推动内控制度落地。全面梳理基金财务制度、一次性补缴、医保个人账户等方面的规定，查找风险点和经办漏洞。要通过执行内控制度确保社会保险经办信息的客观、准确和完整，不因流程设计和人为因素带来系统性风险，切实做到严谨规范提高经办管理服务质量和效率，提高群众满意度。

二要不断完善管理体系。社会保险法第七十三条明确规定：“经办机构应当建立健全业务、财务、安全和风险管理规定”，各级经办机构必须认真执行。内部控制是经办机构实施管理目标和可持续发展的重要保障，要不断建立健全相关内控制度，完善实施细则和规范，继续加强社会保险风险管理制度建设，确保不留死角。要加快适应社会保障制度快速发展的形势，建立健全规范化、标准化、信息化的科学管理手段，维护社会保险基金安全与公共利益，形成更加适应事业发展要求的社会保险经办风险管理体系。严密完整的管理体系，不仅有助于保证基金的安全，也有助于保证干部的安全。

三要建立风险管理监督检查制度。积极开展风险管理专项行动，既通过风险管理对经办业务的运行进行监督，又对风险管理体系进行有效的监督，通过监督检查，发现问题缺陷，及时改进，确保内控制度有效实施。要加强信息公开，建立健全社会保险信息披露制度，拓宽信息披露渠道，实现重大事项公示，接受社会监督。